11月5日,記者從山東省政府新聞辦新聞發(fā)布會(huì)獲悉,為進(jìn)一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病(以下簡(jiǎn)稱“兩病”)患者門(mén)診用藥費(fèi)用負(fù)擔(dān),省醫(yī)保局聯(lián)合省財(cái)政廳、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案》。患有高血壓、糖尿病的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,門(mén)診用藥將可報(bào)銷50%以上。

據(jù)悉,省醫(yī)保局將督促各市抓緊制定本地“兩病”門(mén)診用藥保障具體政策標(biāo)準(zhǔn),確保2019年11月開(kāi)始實(shí)施,確保群眾年內(nèi)享受待遇。

保障對(duì)象為患“兩病”城鄉(xiāng)居民,不包括城鎮(zhèn)職工

根據(jù)方案,政策保障對(duì)象主要為參加我省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),經(jīng)一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷,明確患有“兩病”確需采取藥物治療的患者。

為何要做這樣的設(shè)定?“這個(gè)政策是一個(gè)針對(duì)特定人群、特定支付項(xiàng)目的保障政策,主要保障對(duì)象是患‘兩病’的城鄉(xiāng)居民,不包括城鎮(zhèn)職工。”山東省醫(yī)保局副局長(zhǎng)仇冰玉介紹,主要原因是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的政策架構(gòu)不同,職工醫(yī)保基金籌資機(jī)制是統(tǒng)賬結(jié)合模式,其門(mén)診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶資金基本可以解決門(mén)診用藥問(wèn)題,可以說(shuō)職工醫(yī)保對(duì)高血壓糖尿病門(mén)診用藥是有制度安排的。居民醫(yī)保籌資實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)貼相結(jié)合方式,居民醫(yī)保不設(shè)個(gè)人賬戶,門(mén)診統(tǒng)籌水平相對(duì)較低,對(duì)需要常年用藥、費(fèi)用相對(duì)較高的慢性病患者來(lái)說(shuō),門(mén)診用藥保障能力不足,需要完善制度加以解決。

其次,“兩病”患者需要在一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷確認(rèn),目的是既方便“兩病”患者就近確診,又保證診斷的準(zhǔn)確規(guī)范。

一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線

以二級(jí)及以下定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為依托,將“兩病”參保患者門(mén)診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍,政策范圍內(nèi)支付比例要達(dá)到50%以上。

省醫(yī)保局待遇保障處負(fù)責(zé)人告訴記者,比如“兩病”患者用藥為甲類藥品,按照此方案,患者門(mén)診用藥假設(shè)為100元錢(qián),那么按最低報(bào)銷比例50%,患者自付的費(fèi)用就是50元錢(qián)。

起付線和封頂線由各市根據(jù)基金承受能力和“兩病”門(mén)診用藥情況設(shè)定,一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線,可分病種設(shè)定封頂線。另外,對(duì)合并高血壓糖尿病以及使用胰島素治療的患者可適當(dāng)提高封頂線。

仇冰玉介紹,規(guī)定一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不設(shè)起付線,有利于更好保障基層困難群眾用藥需求,基層患病群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)、村衛(wèi)生室(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)購(gòu)買價(jià)格較低的藥品也能報(bào)銷；同時(shí)也有利于更好保障分級(jí)診療,引導(dǎo)更多群眾能在基層就診用藥。

規(guī)定兩病可分設(shè)封頂線,主要是指對(duì)統(tǒng)籌能力較低的市,可根據(jù)其保障能力和兩病用藥的負(fù)擔(dān)大小設(shè)定不同的封頂線,以更好減輕糖尿病患者費(fèi)用高的問(wèn)題。

尤其是對(duì)同時(shí)患有高血壓、糖尿病兩種疾病的患者,以及使用胰島素治療的患者,其醫(yī)療費(fèi)用較重,可提高封頂線,以減輕其用藥負(fù)擔(dān)。

明確用藥范圍，完善支付標(biāo)準(zhǔn)

方案內(nèi)容明確規(guī)定了用藥范圍,要求“兩病”患者門(mén)診降血壓或降血糖的藥物,按國(guó)家新版基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄所列品種和我省過(guò)渡保留品種,優(yōu)先選用目錄甲類藥品,優(yōu)先選用國(guó)家基本藥物,優(yōu)先選用通過(guò)一致性評(píng)價(jià)的品種,優(yōu)先選用集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)擴(kuò)圍中選藥品。

醫(yī)保部門(mén)將對(duì)“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整,具體辦法將于近期出臺(tái)。

同時(shí),選取部分臨床使用量較大、競(jìng)爭(zhēng)較充分的藥品,推進(jìn)集中帶量采購(gòu),以量換價(jià)、招采合一。另外,根據(jù)“兩病”參保患者就醫(yī)和用藥分布,鼓勵(lì)實(shí)行按人頭、按病種等付費(fèi)。

一次處方量可以延長(zhǎng)至1-3個(gè)月

按照處方管理辦法,一般處方量不超過(guò)2周。符合條件的患者,每?jī)芍芫驮\一次,一年需要24次到醫(yī)療機(jī)構(gòu)往返診療。為了減少市民跑腿跑路的成本,省醫(yī)保局完善“兩病”門(mén)診用藥長(zhǎng)期處方制度,提出對(duì)病情相對(duì)穩(wěn)定的患者,一次處方量可以延長(zhǎng)至1-3個(gè)月,保障患者用藥需求,但要避免重復(fù)開(kāi)藥。如果延長(zhǎng)為3個(gè)月的長(zhǎng)期處方,一年只需要到醫(yī)院4次。

此外,省醫(yī)保局還要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集中采購(gòu)中選藥品,不得以費(fèi)用控制、藥占比、用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響中選藥品的供應(yīng)與使用。

另外,探索發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保的作用,有條件的地方可采取第三方配送,利用第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商、藥品零售連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè),通過(guò)慢性病連續(xù)處方(外配處方)調(diào)劑方式,實(shí)現(xiàn)藥品直接配送,方便“兩病”患者用藥。

做好政策銜接，確保待遇水平不降低

省醫(yī)保局要求做好與現(xiàn)有門(mén)診保障政策的銜接,確保群眾待遇水平不降低,對(duì)降血壓和降血糖以外的其他藥品費(fèi)用等,或已納入門(mén)診慢性病或特殊疾病保障范圍的“兩病”患者的待遇,繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行政策。要避免重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)享受待遇。

有條件的市可積極探索整合門(mén)診統(tǒng)籌和門(mén)診慢性病制度。進(jìn)一步規(guī)范住院標(biāo)準(zhǔn),推動(dòng)合理診療和科學(xué)施治,控制不合理住院支出。

“方案所說(shuō)的與現(xiàn)有的政策相銜接,主要是指‘兩病’門(mén)診用藥政策要與目前的門(mén)診統(tǒng)籌政策、門(mén)診慢性病(特殊疾病)和住院保障政策有機(jī)銜接。”仇冰玉表示,目前,我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資標(biāo)準(zhǔn)為770元,其中個(gè)人平均費(fèi)用250元,各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼520元,籌資標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)處于中等水平。

醫(yī)保基金的絕大部分主要用于保障住院費(fèi)用,盡管各市建立了普通門(mén)診保障制度,但基金額度較低,年度最高支付限額一般在200元左右,對(duì)于需要長(zhǎng)期用藥的慢病患者來(lái)說(shuō)保障能力不足。

為解決高血壓、糖尿病兩病患者中并發(fā)癥的患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),各地出臺(tái)了“門(mén)診慢病或門(mén)診特殊疾病患者”的醫(yī)保政策,其待遇水平同于住院或略低于住院,高于門(mén)診統(tǒng)籌,也高于現(xiàn)在出臺(tái)的“兩病”普通患者待遇水平。

為保持制度的連續(xù)性,此次出臺(tái)“兩病”門(mén)診用藥保障政策,要求政策之間保持有機(jī)銜接,確保享受較高政策的患者待遇不降低。但同時(shí)也規(guī)定,政策界限要清晰,政策間待遇不能重復(fù)享受,費(fèi)用不能重復(fù)報(bào)銷,享受了門(mén)診慢性病待遇的高血壓和糖尿病患者不能同時(shí)享受此次“兩病”門(mén)診用藥保障政策。

同時(shí),要求進(jìn)一步規(guī)范住院標(biāo)準(zhǔn),減少降低住院標(biāo)準(zhǔn)入院等情形發(fā)生,防止出現(xiàn)“小病大治”“門(mén)診擠住院”現(xiàn)象。

醫(yī)保基金將多支出30多億

全省1900萬(wàn)“兩高”患者將受益

高血壓和糖尿病是最常見(jiàn)的慢性病。山東省衛(wèi)生健康委一級(jí)巡視員鐘永誠(chéng)介紹,我省成人糖尿病患病率為9.5%,全省患病人數(shù)約700萬(wàn)；成人高血壓患病率22.0%,全省患病人數(shù)約1600萬(wàn),防控形勢(shì)不容樂(lè)觀。

山東省醫(yī)保局副局長(zhǎng)仇冰玉介紹,據(jù)測(cè)算,全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人中約有1900萬(wàn)“兩病”患者。

高血壓和糖尿病的治療特點(diǎn),總結(jié)起來(lái)就是單次費(fèi)用比較穩(wěn)定,持續(xù)費(fèi)用比較長(zhǎng),總負(fù)擔(dān)比較大,但如果不規(guī)范治療,容易引發(fā)血管、心、腦、腎、眼等器質(zhì)性病變,比如說(shuō)血管動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈粥樣硬化、腦出血、腦梗死、腎衰竭等。到那個(gè)時(shí)候,治療花費(fèi)將大大增加,醫(yī)保基金支出將明顯加大。

但目前城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障上還存在短板。近年來(lái),95%以上的居民參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn),基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例已經(jīng)達(dá)到70%左右。

但是,對(duì)需長(zhǎng)期用藥的高血壓、糖尿病患者,僅依靠普通門(mén)診保障能力不足,由此也導(dǎo)致不需要住院或達(dá)不到特殊慢病診斷門(mén)檻的一些慢性病患者,為了能解決費(fèi)用而“小病大養(yǎng)”、“小病大治”,“擠住院”。

為此,山東省醫(yī)保局出臺(tái)了完善城鄉(xiāng)居民“兩病”門(mén)診用藥保障機(jī)制的實(shí)施方案。

據(jù)測(cè)算,全省城鄉(xiāng)居民參保人中的1900萬(wàn)“兩病”患者,“兩病”門(mén)診用藥費(fèi)用一年超過(guò)70億元。

此項(xiàng)政策實(shí)施后,我省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金將額外增加支出30多億元,考慮到保障機(jī)制誘發(fā)的需求釋放,相關(guān)支出將會(huì)再增加10%,基金收支平衡面臨較大壓力,個(gè)別地方可能存在超支風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)此,省醫(yī)保局要求各地強(qiáng)化配套措施,切實(shí)做好風(fēng)險(xiǎn)防控工作。